FICHE PRE-INSCRIPTION STAGE ANNEE :
Cercle Nautique des Corbières 
WindClub Corbières Méditerranée
1089 Port-Mahon 11130 SIGEAN


Label Ecole Française de Voile
Agrément Jeunesse et Sport N° 86208
Affiliation FFVoile n° 11006
N° Siret 337 757 587 000 23
Nom :
Prénom :
0 960 181 370
Né(e) le../../.... :
Age :
0606 667 842
Adresse :
Code Postal :
Ville :
*Obligatoire
Tél :
Mobile :
EMail * :
Tél de la personne en cas d'urgence:
Personne a prevenir en cas d'urgence :
Lieu de vacances :
STAGE jours :
Mon niveau de Navigation :
Support de Navigation :
Date du Stage :
Horaires :
Autres jours de stage (ex: lundi-mardi-jeudi) :
ex : 01/07 au 05/07
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné(e)
POUR LES PERSONNES MAJEURES Je soussigné(e) :
Pour la Prise en compte de votre réservation, veuillez nous faire parvenir cette feuille accompagné d'un chèque d'arrhes de 80€ à l'ordre du Cercle Nautique des Corbières, nous vous informerons par mail la validation définitive de votre inscription.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, des consignes de sécurité, de l'arrêté du 09 février 1998, j'atteste avoir lu la notice d'information relative au contrat d'assurance de la FFVoile ,et je reconnais avoir été informé de mon intérêt à souscrire des garanties complémentaires ayant pour but la réparation des atteintes à l'intégralité physique du pratiquant
Montant arrhes versées et N° chèque :
Règlement 
Signature Electronique :
Etabli le :
-J’autorisele Cercle Nautique des Corbieres à me photographier. Utiliser mon image. En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, 
j’autorise (votre nom) à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises.
Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par CNCorbières, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, 
intégralement ou par extraits et notamment . Le bénéficiaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des 
photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, et d’utiliser 
les photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. 
Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune 
rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de mon image ou de mon nom. 
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux français.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à portmahonvoile@wanadoo.fr
Sur place paiement par CB